ВИДЕОБЛОГ


Интервью руководителя НПЦ Сук С.А.

ФОТОБЛОГ

 
Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, встречающееся в основном у лиц молодого возраста и приводящее к временному ухудшению зрительных функций. Как правило, оно протекает благоприятно и заканчивается полным восстановлением зрения. Однако в некоторых случаях патологический процесс переходит в хроническую форму, приводящую к значительным функциональным расстройствам (потере остроты зрения, ухудшению центрального поля зрения и нарушению цветовосприятия). Кроме того, хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии может осложняться развитием субретинальной неоваскуляризации, лечение которой остается до сих пор крайне тяжелой проблемой. Адекватное динамическое наблюдение и при необходимости лечение – залог длительного сохранения зрительных функций у этих пациентов.

Этиология

Основное проявление центральной серозной хориоретинопатии – остро возникающая отслойка нейросенсор­ной части сетчатки в макулярной зо­не. Центральной серозной хориорети­нопатией страдают преимущественно мужчины молодого и среднего воз­раста: по некоторым данным, соотношение мужчин и женщин составляет 8 : 1 [4, 8]. К основным факторам, ко­торые могут способствовать возник­новению или обострению патологи­ческого процесса, в настоящее время относят эмоциональный стресс, тера­пию стероидными препаратами и бе­ременность [1, 3]. Однако в большин­стве случаев причина заболевания остается неизвестной, в связи с чем некоторые авторы определяют данное патологическое состояние как идио­патическую центральную серозную хориоретинопатию [2, 6]. На сегод­няшний день до конца не ясно, свя­зана ли центральная серозная хориоретинопатия с повышенной проница­емостью хориоидальных сосудов илис первичным поражением пигментно­ го эпителия сетчатки.

Жалобы

При типичной центральной серозной хориоретинопатии (эту форму забо­левания еще называют классической) пациенты жалуются на резко возник­ шее затуманивание зрения (некото­ рые больные отмечают прямую связь с эмоциональным стрессом), появле­ ние полупрозрачного пятна, умень­ шение размеров (микропсии) и ис­ кажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии). Также больные отмечают нарушение цвето­ восприятия. Острота зрения снижа­ ется до 0,8–0,5 и в большинстве слу­ чаев может быть улучшена при по­ мощи слабой гиперметропической коррекции (часто до 1,0). В подавля­ ющем количестве случаев изменения носят односторонний характер.

Диагностика

Основными инструментальными ме­ тодами диагностики центральной се­ розной хориоретинопатии является биомикроскопия сетчатки на щеле­ вой лампе при помощи асферических линз высокой диоптрийности, опти­ Центральная серозная хориоретинопатия Центральная серозная хориоретинопатия – заболевание, встречаю- щееся в основном у лиц молодого возраста и приводящее к времен- ному ухудшению зрительных функций. Как правило, оно протекает благоприятно и заканчивается полным восстановлением зрения. Од- нако в некоторых случаях патологический процесс переходит в хрони- ческую форму, приводящую к значительным функциональным рас- стройствам (потере остроты зрения, ухудшению центрального по- ля зрения и нарушению цветовосприятия). Кроме того, хроническая форма центральной серозной хориоретинопатии может осложнять- ся развитием субретинальной неоваскуляризации, лечение которой остается до сих пор крайне тяжелой проблемой. Адекватное динами- ческое наблюдение и при необходимости лечение – залог длительно- го сохранения зрительных функций у этих пациентов.  При биомикроскопии сетчатки выявляется отслойка нейроэпителия в виде округлой формы проминирующего очага, имеющего дисковидную форму и нечеткие границы.

 

 

Отслойка нейросенсорной части сетчатки может сопрово­ ждаться отслойкой пигментного эпителия, кото­ рая в отличие от серозной отслойки нейроэпите­ лия имеет куполообразную форму (больше про­ минирует) и четкие контуры. Иногда при био­ микроскопии удается точно локализовать зону локального дефекта пигментного эпителия. При выполнении оптической когерентной томо­ графии выявляется отслойка нейроэпителия (чем раньше от начала заболева ния выполнено исследо­ вание, тем она больше по высоте) и – в некоторых случаях – пигментного эпителия. Контур пигмент­ ного эпителия под отслоенной нейросенсорной ча­ стью сетчатки, как правило, ровный. В большинстве случаев субретинальная жид­ кость выглядит совершенно прозрачной, но она может быть и мутной. Кроме того, на задней по­ верхности отслоенного нейроэпителия могут по­ являться точечные преципитаты. 

При проведении флюоресцентной ангиографии возможно выявление двух основных вариантов па­ тологической картины: по типу «светящейся фары» или по типу «дымка». В первом случае в ранней ар­ териовенозной фазе появляется зона яркой гипер­ флюоресценции («точка» просачивания вследствие дефекта пигментного эпителия), которая ближе к поздним фазам постепенно увеличивается в разме­ рах, сохраняя при этом округлые очертания. 

Эта картина напоминает постепенно приближаю­ щийся издалека источник света (например, ярко светящуюся в темноте автомобильную фару). Во втором случае краситель, вызывая свече­ ние в «точке» просачивания в ранней артериове­ нозной фазе, продолжает поступать под отслоен­ ный нейроэпителий сетчатки. Распространяясь в жидкости, заполняющей субретинальное про­ странство, он создает на поздних фазах иллюзию поднимающегося вверх дыма.

Лечение центральной серозной хориоретинопатии

Поскольку у большинства больных наблюдает­ ся спонтанное прилегание отслойки нейросен­ сорной части сетчатки, то в подавляющем коли­ честве случаев центральная серозная хориорети­ нопатия не требует никакого лечения. Возможно назначение диуретиков для ускорения резорб­ ции субретинальной жидкости, хотя реальных доказательств эффекта такого вида терапии не существует. До недавнего времени в нашей стране для ле­ чения центральной серозной хориоретинопатии очень активно применяли кортикостероидную терапию, в основном в виде субконъюнктиваль­ ных инъекций. Однако это абсолютно противо­ показано, поскольку любой вид стероидной те­ рапии, как уже отмечалось выше, может способ­ ствовать возникновению данного заболевания. На фоне использования субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов может наблюдать­ ся кратковременный положительный эффект, но такое лечение приводит к пролонгированию времени закрытия дефекта в пигментном эпите­ лии сетчатки, а следовательно, способствует пе­ реходу заболевания в хроническую форму. Кро­ ме того, более длительное существование актив­ ной «точки» просачивания, сопровождающееся отслойкой нейроэпителия сетчатки, усиливает риск появления субретинальной неоваскуляри­ зации, лечение которой является крайне слож­ ной задачей. При сохранении активного просачивания бо­ лее четырех месяцев может быть применено ла­ зерное лечение (при рецидивирующем течении центральной серозной хориоретинопатии срок ожидания допустимо сократить до двух месяцев). Лазерная коагуляция «точки» просачивания так­ же выполняется и в более ранние сроки, если в силу характера профессиональной деятельно­ сти пациенту необходимо немедленное восста­ новление зрительных функций. В то же время не­ обходимо понимать, что лазерное лечение толь­ ко укорачивает время существования отслойки нейросенсорной части сетчатки, но не улучшает остроту зрения в отдаленные сроки по сравнению с нелеченными глазами. Воздействие заключается в коагуляции ак­ тивной «точки» просачивания и направлено на закрытие дефекта в пигментном эпителии сет­ чатки. Используются аргоновые лазе­ ры с длиной волны 488–514 нм, дающие излуче­ ние в сине­зеленой части спектра, твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра – 532 нм) и диодные (длина волны излучения в ин­ фракрасной части спектра – 810 нм) лазеры. Перед проведением лазерного лечения в обя­ зательном порядке выполняют флюоресцентную ангиографию, которая позволяет точно опреде­ лить локализацию дефекта в пигментном эпите­ лии сетчатки. При наличии «точки» про­ сачивания в пределах фовеолярной аваскуляр­ ной зоны от лазерной коагуляции лучше воздер­ жаться. На зону, ответственную за патологическую проницаемость, наносят несколько ожогов (диа­ метр пятна – 200 мкм, длительность импульса – 0,2 с). Мощность начинают подбирать с 80 мВт, постепенно ее увеличивают с шагом 10–20 мВт до достижения желаемого результата. Коагуля­ ты должны иметь низкую или среднюю интен­ сивность и приводить к образованию слегка за­ метного сероватого очага в области воздействия. Использование большей мощности воздействия и меньшего диаметра пятна повышает риск пер­ форации мембраны Бруха (K. W. L. Bruch) и спо­ собствует появлению субретинальной неоваску­ ляризации [1, 7, 9]. Необходимо помнить, что после проведения лазерной коагуляции пациенты нуждаются в тща­ тельном динамическом наблюдении, поскольку данный вид лечения, как уже упоминалось вы­ ше, может осложняться развитием субретиналь­ ной неоваскуляризации. Поэтому в течение пер­ вых шести недель после выполнения лазерного лечения целесообразно использовать тест Амсле­ ра (М. Amsler) как способ самоконтроля, облада­ ющий достаточно высокой чувствительностью в плане выявления начальных изменений при раз­ витии хориоидальной неоваскуляризации. Достаточно быстрое спонтанное обратное раз­ витие патологических изменений и восстановле­ ние остроты зрения при центральной серозной хориоретинопатии приводят к тому, что в части случаев заболевание остается не диагностирован­ ным (особенно при экстрафовеальном располо­ жении изменений) или выявляется ретроспектив­ но как случайная находка. Учитывая особенности клиники и отсутствие в большинстве случаев не­ обходимости в лечении, данную ситуацию с диаг­ ностикой центральной серозной хориоретинопа­ тии вряд ли можно считать фатальной, в отличие от таких заболеваний сетчатки, как диабетическая ретинопатия или возрастная макулярная дегене­ рация. В то же время отмечается явная тенденция к увеличению удельного веса хронической фор­ мы центральной серозной хориоретинопатии, ко­ торая способна приводить к значительной потере остроты зрения и ухудшению центрального поля зрения, а также гораздо чаще осложняться разви­ тием субретинальной неоваскуляризации. Все пе­ речисленное указывает на необходимость улуч­ шения качества диагностики этого достаточно распространенного заболевания.

Пациенты, страдающие центральной серозной хориоретинопатией, как правило, молодые, профессионально активные люди, которые из-за своей трудовой деятельности имеют крайне мало времени. При появлении зрительных расстройств они часто обращаются не к офтальмологу поликлиники – большие очереди и трудности с записью на прием не позволяют им в сжатые сроки получить консультативную помощь, – а к специалистам оптик. Поэтому оптометристам необходимо очень внимательно расспрашивать пациентов, у которых не удается добиться высокой остроты зрения при помощи оптической коррекции или наблюдается изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными,и при наличии соответствующих жалоб направлять их на обследование к врачу.

 
Новости
07.05.2014
Офтальмологический мир увидел долгожданный труд — монографию "Диабетическая ретинопатия. Просто о сложном".Авторами книги выступили главный офтальмолог министерства здравоохранения Украины профессор Сергей Рыков, профессор медицины Джо...
19.01.2014
Состоялось открытие кабинета «сосудистой патологии сетчатки», которое произошло на базе НПЦ «лазерных методов лечения глаза» являющегося структурным подразделениям КГКОБ «Центр микрохирургии глаза&raqu...
15.10.2013
Состоялась IV конференция детских офтальмологов Украины под эгидой главного детского офтальмолога Украины Рыкова С. А. Конференцию посетили сотрудники "НПЦ лазерных методов лечения глаза", в которой брали активное учас...